Das Sozialgericht Dortmund hat der Klage eines Versicherten auf Erstattung der Kosten für „Medizinal-Cannabisblüten“ zur Schmerztherapie stattgegeben. Nach einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes hatte die Krankenkasse eine Kostenübernahme abgelehnt - allerdings über den entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten erst nach Ablauf der Fünf-Wochenfrist entschieden.
Darum geht es
Der Versicherte der Barmer GEK aus Witten, der nach einem Unfall an schweren chronischen Schmerzzuständen leidet, verfügt über eine betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten.
Die Krankenkasse holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein und lehnte die Kostenübernahme zweieinhalb Monate nach Antragstellung ab, weil es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handele. Auch stünden für den Versicherten geeignete analgetisch wirksame Medikamente zur Verfügung.
Wesentliche Entscheidungsgründe
Auf die Klage des Versicherten hat das Sozialgericht Dortmund die Barmer GEK verurteilt, die Kosten für die monatliche Versorgung des Klägers mit 56g Cannabisblüten entsprechend der Verordnung des behandelnden Arztes zu tragen.
Zur Begründung führt das Gericht aus, die Barmer GEK habe die gesetzliche Fünf-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Klägers nicht eingehalten und ihn nicht über die Gründe hierfür rechtzeitig schriftlich informiert. Damit trete eine Genehmigungsfiktion ein, unabhängig davon, ob die Krankenkasse tatsächlich leistungspflichtig sei.
Durch die gesetzlich fingierte Leistungsgenehmigung mit Fristablauf sei die Leistungsberechtigung wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung laufe dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechtegesetzes aus dem Jahre 2013 entgegen, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen zu verbessern.
Sozialgericht Dortmund, Urt. v. 22.01.2016 - S 8 KR 435/14
Quelle: Sozialgericht Dortmund, Pressemitteilung v. 03.02.2016