Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung

Das Bundessozialgericht hat zur Frage der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung "aus medizinischen Gründen" und deren gerichtlicher Überprüfung entschieden.

Organisato­rische und administrative Fragen wie die Bestellung eines Betreuers oder die Bereitstellung eines Platzes in einer Wohneinrichtung spielen demnach grundsätzlich keine Rolle.

Sachverhalt:

Im Revisionsverfahren allein noch streitig war der Anspruch auf Vergütung einer vollstationären Kran­kenhausbehandlung für die Zeit vom 20. März bis zum 22. April 2002.

Eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin war in der Zeit vom 7. Januar bis zum 22. April 2002 in einem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus zur Behandlung einer langjährigen Alkoholer­krankung und darauf beruhenden Folgeschäden vollstationär untergebracht. Die Beklagte bezahlte die Behandlung aber nur bis zum 31. Januar 2002, weil die weitere Behandlung auch außer­halb eines Kranken­hauses hätte durchgeführt werden können. Die von der Klägerin durchgeführten Maß­nahmen (zB Hirnleistungstraining, Training der Alltagsfähigkeit, medikamentöse Behandlung) zur "Planung und Überprüfung auf Wirklichkeitsgerechtheit der weiterführenden Betreuung in einer Tagesstätte, des Besuchs von Selbsthilfegruppen und der Strukturierung der Resttageszeit durch die Familie in der Wohnung der Patientin sowie die Erstellung eines ausreichenden ambulanten Hilfsnet­zes" seien durchaus als sinnvolle rehabilitative Maßnahmen anzusehen, begründeten aber nicht die Notwendig­keit einer Krankenhausbehandlung nach Abschluss der Entgiftung.

Im Klageverfahren hat die Klägerin ausgeführt, die stationäre Behandlung sei über den 31. Januar 2002 hinaus notwendig und auch erfolgreich gewesen, weil die Versicherte am 22. April 2002 in ihre eigene Wohnung habe entlassen werden können. Das Sozialgericht hat Gutachten zu der Frage einge­holt, ob die stationäre Behandlung der Versicherten vom 1. Februar bis 21. April 2002 "notwen­dig" bzw "erfor­derlich" gewesen sei, und die Beklagte sodann verurteilt, die Behandlungskosten bis zum 7. April 2002 zu übernehmen, weil die Entscheidung der Krankenhausärzte, die Versicherte wei­terhin vollstationär zu behandeln, für die Zeit bis zum 7. April 2002 nicht zu beanstanden sei. Durch die diversen Behandlungs­maßnahmen habe sie soweit stabilisiert werden können, dass sie unter ent­sprechender ambulanter Behandlung und Betreuung wieder in die eigene Wohnung habe entlassen werden können. Allerdings wäre die Entlassung schon am 8. April 2002 möglich gewesen. Denn mit der am 19. März 2002 erfolgten Be­stellung einer amtlichen Betreuungsperson habe sich ein alternati­ver Handlungsspielraum für Abspra­chen und ambulante Betreuungsmaßnahmen eröffnet, sodass eine psychosoziale Nachsorge inner­halb von 14 Tagen nach Einrichtung der Betreuung hätte abgeschlos­sen und die Versicherte in am­bulante Weiterbehandlung hätte entlassen werden können.

Das Landessozialgericht hat das Urteil des Sozialgerichts geändert und die Beklagte verurteilt, die Kosten der Krankenhausbehandlung nur bis zum 19. März 2002 zu zahlen. Zur Begründung hat das Landessozialgericht ausge­führt, nach dem Ende der Entgif­tungsphase sei tatsächlich noch Kranken­hausbehandlung durchge­führt worden und diese auch medi­zinisch notwendig gewesen. Die Ver­sicherte sei im Rahmen einer Gruppe von fünf Patienten mit ähn­lichem Krankheitsbild behandelt wor­den, wobei die Behand­lungs­maßnahmen von Ergotherapeuten, Sozialtherapeuten und Pflegepersonal unter ärztlicher An­leitung und Koordination durchgeführt wor­den seien. Die Krankenhausbehand­lungsbedürftigkeit habe aber nur bis zu der Betreuerbestellung am 19. März 2002 bestanden. Vorher habe es der Gesund­heitszustand der Versicherten nicht erlaubt, dass sie ‑ ohne Gefahr eines Rück­falls ‑ aus eigener Überlegung und eigenem Antrieb heraus ein verhält­nismäßig selbstständiges Leben in ihrer häus­lichen Umgebung hätte führen können. Ab dem 20. März 2002 hätte die medizi­nische Weiterbehand­lung der Versicherten indes ambulant erfolgen kön­nen.

Entscheidung:

Das Bundessozialgericht hat auf die Revision der Klägerin das Berufungsurteil hinsichtlich der allein noch streitigen Zeit ab 20. März 2002 aufgehoben und den Rechts­streit insoweit an das Landessozialgericht zurückverwiesen, weil die bisher getroffenen Feststellungen nicht ausrei­chen, abschließend darüber zu entscheiden, ob der Vergütungsanspruch begründet ist.

1) Das Landessozialgericht hat lediglich festgestellt, dass bis Ende März 2002 eine Krankenhaus­behandlung im Rechtssinne durchgeführt worden ist, zur Folgezeit aber nichts gesagt; diese Feststel­lungen sind nachzuholen. Es würde zB nicht aus­reichen, wenn die Versicherte in dieser Zeit nur noch dauerhaft medikamentös versorgt worden wäre, sonstige ärztliche oder therapeutische Maßnahmen aber nicht mehr durchgeführt worden wären. Erforderlich ist insoweit eine Behandlung mit den typi­schen ‑ besonderen ‑ Mitteln eines Kran­kenhau­ses.

2) Wenn Krankenhausbehandlung im Rechtssinne stattgefunden hat, ist festzustellen, ob diese auch über den 19. März 2002 hinaus notwendig war. Dabei ist die Anknüpfung an den Zeitpunkt der Betreuer­bestellung ungeeignet. Es kommt nur darauf an, zu welchem Zeitpunkt die Versicherte aus medizini­scher Sicht außerhalb des Krankenhauses hätte weiterbehandelt werden können. Organisato­rische und administrative Fragen wie die Bestellung eines Betreuers oder die Bereitstellung eines Platzes in einer Wohneinrichtung spielen grundsätzlich keine Rolle. Ebenso hat außer Betracht zu bleiben, ob die Krankenkasse auf eine Versorgungsmöglichkeit außerhalb des Krankenhauses hinge­wiesen hat. Fehlt es an der medizinischen Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehand­lung, müssen die Kosten entweder vom Versicherten selbst oder ‑ bei Bedürftigkeit des Versicherten ‑ vom Sozial­hilfeträger übernommen werden.

3) Auch ein Psychiatrie-Patient hat Anspruch darauf, im Krankenhaus so medizinisch behandelt zu werden, dass ‑ ggf nach einer Rehabilitationsmaßnahme ‑ eine Rückkehr in die eigene Wohnung möglich wird. Nur wenn eine solche Möglichkeit ausscheidet, entfällt die Krankenhausbehandlungs­bedürftigkeit schon dann, wenn er in einer Wohneinrichtung untergebracht und weiterbehandelt wer­den kann.

4) Bei einem Streit über die Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung und/oder deren Dauer im Rahmen eines Abrechnungsverfahrens zwischen Krankenhaus und Krankenkasse hat das Gericht die an den medizinischen Sachverständigen gerichteten Beweisfragen so zu formulieren, dass die Begutachtung nicht aus nachträglicher Sicht erfolgt, sondern aus vorausschauender Sicht zum Zeitpunkt der Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus bzw zum Zeitpunkt der Entschei­dung über die Fortdauer einer sta­tionären Behandlung. Dabei muss der Sachverständige von dem im Behandlungszeitpunkt verfügba­ren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhaus­arztes ausgehen.

Erstellt von Bundessozialgericht