LSG Hessen, Urt. v. 27.01.2011 - L 8 P 29/08 KL
Nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind Pflegeheime verpflichtet, in Vereinbarungen mit den Verbänden der Pflegekassen und den Sozialhilfeträgern die personelle Ausstattung im Pflege- und Betreuungsbereich festzulegen. Diese Vereinbarungen finden Eingang in die Festlegung der Vergütungssätze des Pflegeheimes, welche von den Heimbewohnern, Pflegekassen und Sozialhilfeträgern zu zahlen sind. Wird der vereinbarte Personalschlüssel unterschritten, so sind die Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung zu kürzen.
Bei fehlender Einigung entscheidet Schiedsstelle
Der Kürzungsbetrag ist von der Pflegeeinrichtung an die Pflegekassen, die Sozialhilfeträger und bis zur Höhe ihres Eigenanteils an die betroffenen Pflegebedürftigen (anteilig) zurückzuzahlen. Über die Höhe des Kürzungsbetrages ist Einvernehmen anzustreben. Kommt eine Einigung zwischen dem Pflegeheim, den Pflegekassen und den Sozialhilfeträgern nicht zustande, entscheidet hierüber die Schiedsstelle, deren Schiedsspruch vor dem Landessozialgericht angefochten werden kann.
Anfechtung des Schiedsspruchs
Hierzu hat der 8. Senat des Hessischen Landessozialgerichts Folgendes entschieden: In einem solchen Klageverfahren habe das angerufene Gericht die Einhaltung der personellen Ausstattung in vollem Umfang zu überprüfen. Hinsichtlich der Festsetzung der Höhe des Kürzungsbetrages sthe der Schiedsstelle hingegen ein weites Ermessen (Einschätzungsprärogative) zu, das auch vom Gericht zu beachten sei.
Darum geht es:
Im konkreten Fall betreibt eine GmbH & Co. KG seit August 2004 eine stationäre Pflegeeinrichtung mit 150 Betten im Main-Kinzig-Kreis. Mit einer Leistungs- und Qualitätsvereinbarung von August 2004 verpflichtete sie sich, in der Zeit von August 2005 bis September 2006 56,39 Vollzeitstellen für Pflegekräfte und Mitarbeiter in der sozialen Betreuung bereitzustellen und zu besetzen. Für die Folgezeit bis Dezember 2006 bestand die entsprechende Verpflichtung für 52,69 Vollzeitstellen.
Bei einer Qualitätsprüfung des Heimes durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Oktober 2005 wurden erhebliche Mängel im Pflegebereich und eine Stellenunterbesetzung festgestellt. Dies führte zu weiteren Ermittlungen des Sozialamtes des Main-Kinzig-Kreises unter Auswertung von Dienstplänen und Personalunterlagen der Pflegeeinrichtung. Die Kreisverwaltung gelangte zu dem Ergebnis, das Pflegeheim habe im Durchschnitt 3,5 Vollzeitkräfte zu wenig eingesetzt und in hohem Maße von den Pflegekräften Überstunden erbringen lassen. Dies rechtfertige einen Kürzungsbetrag von 2,58 € für alle Pflegestufen pro Berechnungstag (bei insgesamt 68.618 Berechnungstagen knapp 180.000 €). Die Pflegekassen schlossen sich dem an. Da eine Einigung über die Kürzung mit dem Träger der Pflegeeinrichtung nicht erzielt werden konnte, sprach die Schiedsstelle die Kürzung der Pflegesätze in der benannten Höhe aus. Gegen diesen Schiedsspruch erhob die GmbH & Co. KG vor dem - insoweit erstinstanzlich zuständigen - Landessozialgericht Klage.
Wesentliche Entscheidungsgründe:
Die Darmstädter Richter bestätigten den Schiedsspruch und wiesen die Klage ab. Das Pflegeheim habe nicht ausreichend Personal vorgehalten und damit seine Pflichten verletzt. Die deshalb ausgesprochene Kürzung der Pflegevergütung sei auch hinsichtlich der Höhe rechtmäßig. Genaue Vorgaben zur Berechnung des Kürzungsbetrags enthalte das Gesetz zwar nicht. Es sei aber sachgerecht, den Kürzungsbetrag anhand der eingesparten Personalkosten zu berechnen. Der Schiedsstelle stehe hinsichtlich der Bestimmung der Höhe des Kürzungsbetrags ein Entscheidungsspielraum zu. Daher sei die gerichtliche Kontrolle insoweit begrenzt.
Die Revision wurde nicht zugelassen. Die Klägerin hat hiergegen beim Bundessozialgericht Beschwerde eingelegt.
Quelle: LSG Hessen - Pressemitteilung vom 23.05.11