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LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 30.06.2022
L 5 KR 170/20
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1 S. 1; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2-3; SGB V § 70 Abs. 1 S. 2; SGB V § 137c Abs. 3; KHEntgG § 2 Abs. 1 S. 1; KHEntgG § 2 Abs. 2 S. 1;
Vorinstanzen:
SG Dortmund, vom 24.01.2020 - Vorinstanzaktenzeichen S 39 KR 2226/17

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Notwendigkeit der Leistungserbringung - hier der Implantation einer CAD/CAM-Kniegelenksprothese

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 30.06.2022 - Aktenzeichen L 5 KR 170/20

DRsp Nr. 2022/11797

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Notwendigkeit der Leistungserbringung – hier der Implantation einer CAD/CAM-Kniegelenksprothese

Die Implantation einer CAD/CAM-Kniegelenksprothese ist nicht notwendig im Sinne der §§ 2 Abs. 1, 12 SGB V, wenn Anhaltspunkte für einen nachvollziehbar hohen Bewegungsanspruch – hier einer zum Zeitpunkt der Operation 68-jährigen Patientin – fehlen und sich eine solche Notwendigkeit auch nicht aus den anatomischen Gegebenheiten bei der Versicherten ergibt.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 24.01.2020 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits im Berufungsverfahren.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Normenkette:

SGB V § 2 Abs. 1 S. 1; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2-3; SGB V § 70 Abs. 1 S. 2; SGB V § 137c Abs. 3; KHEntgG § 2 Abs. 1 S. 1; KHEntgG § 2 Abs. 2 S. 1;

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung, insbesondere darüber, ob die Klägerin berechtigt ist, eine individuell gefertigte CAD/CAM-Kniegelenksprothese abzurechnen.