2. Rechtsprechung
  3. 2022
  4. BSG
BSG - Urteil vom 26.04.2022
B 1 KR 5/21 R
Normen:
SGB V § 11 Abs. 1; SGB V § 11 Abs. 2; SGB V § 27 Abs. 1 S. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 115a; SGB V § 115b; SGB V § 116b; SGB V § 275c Abs. 1; KHEntgG § 7; KHEntgG § 8 Abs. 3; KHEntgG § 8 Abs. 5 S. 3; KHG § 17b;
Vorinstanzen:
LSG Hamburg, vom 21.01.2021 - Vorinstanzaktenzeichen L 1 KR 106/19
SG Hamburg, vom 31.07.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 9 KR 1014/16

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Abrechnung des Vergütungsanspruchs nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens - hier bei zweckmäßiger, aber nicht erforderlicher, vollstationärer Behandlung anstelle einer erforderlichen und auch ausreichenden teilstationären Behandlung

BSG, Urteil vom 26.04.2022 - Aktenzeichen B 1 KR 5/21 R

DRsp Nr. 2022/9309

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Abrechnung des Vergütungsanspruchs nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens – hier bei zweckmäßiger, aber nicht erforderlicher, vollstationärer Behandlung anstelle einer erforderlichen und auch ausreichenden teilstationären Behandlung

1. In dem Stufenverhältnis der unterschiedlichen Formen der Krankenhausbehandlung kommt ein Vergütungsanspruch nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens in Betracht, wenn eine zweckmäßige, medizinisch aber in einer höheren Stufe nicht erforderliche Behandlung durchgeführt wurde, eine Behandlung in einer niedrigeren Stufe aber gleichermaßen zweckmäßig und medizinisch erforderlich gewesen wäre, und wenn das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die (fiktive) wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und unmittelbar gegenüber der Krankenkasse abzurechnen. 2. Führt das Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durch, kann es von der Krankenkasse eine Vergütung nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens beanspruchen.