BSG - Urteil vom 12.12.2023
B 1 KR 1/23 R
Normen:
SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 108; LV-NRW § 15 Abs. 1 S. 1;
Fundstellen:
SGb 2024, 161
NZS 2024, 393
Vorinstanzen:
SG Gelsenkirchen, vom 09.10.2020 - Vorinstanzaktenzeichen S 11 KR 415/18
LSG Nordrhein-Westfalen, vom 01.09.2022 - Vorinstanzaktenzeichen L 16 KR 746/20

Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Auslegung von Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut orientiert wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems

BSG, Urteil vom 12.12.2023 - Aktenzeichen B 1 KR 1/23 R

DRsp Nr. 2024/1920

Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Auslegung von Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut orientiert wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems

1. Liegt eine Voraussetzung eines Diagnosekodes des systematischen Verzeichnisses des ICD-10-GM eindeutig nicht vor, kann dieser selbst dann nicht kodiert werden, wenn sowohl das alphabetische Verzeichnis als auch das Exklusivum eines anderen Kodes für eine bestimmte Erkrankung hierauf verweisen. 2. Eine landesvertragliche Regelung zur Vereinbarung kurzer Zahlungsfristen für die Begleichung der Krankenhausrechnung kann im Einklang mit höherrangigem Recht so ausgelegt werden, dass die Krankenkasse hieraus nicht zur Zahlung der Vergütung zu verurteilen ist, wenn sie im Verlauf eines gerichtlichen Verfahrens oder bereits davor substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend macht.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 1. September 2022 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Tenor in der Hauptsache wie folgt klarstellend neu gefasst wird: