BSG - Urteil vom 16.05.2013
B 3 KR 32/12 R
Normen:
BGB § 242; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 301;
Vorinstanzen:
LSG Sachsen-Anhalt, vom 17.01.2012 - Vorinstanzaktenzeichen L 4 KR 17/11
SG Halle, vom 23.11.2010 - Vorinstanzaktenzeichen S 17 KR 71/07

Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit; Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens durch Nichteinschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

BSG, Urteil vom 16.05.2013 - Aktenzeichen B 3 KR 32/12 R

DRsp Nr. 2013/20885

Überprüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit; Verletzung des gesetzlichen Prüfverfahrens durch Nichteinschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

1. Bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer (Regelbehandlungszeiträume) ist die Dauer der Leistungserbringung grundsätzlich nicht allein deshalb "auffällig" iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, weil die Behandlung des Versicherten exakt an der unteren Grenzverweildauer endete. 2. Ist wegen der Auffälligkeit einer Krankenhausrechnung ein Prüfverfahren durch den MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 einzuleiten, darf die Krankenkasse den Prüfungsauftrag nicht dadurch umgehen, dass sie das Krankenhaus auffordert, sich zur Klärung der medizinischen Fragen unmittelbar an den MDK zu wenden. 3. Zur Frage, ob ein Prüfverhalten rechtsmissbräuchlich ist, wenn es systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotential enthalten (hier: erheblicher Vergütungsabschlag bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1337,84 Euro festgesetzt.

Normenkette: