SG Mannheim, vom 06.07.2017 - Vorinstanzaktenzeichen S 11 KR 933/17
Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für eine Bauchdeckenplastik sowie eine Brust- und Oberschenkelstraffung in der gesetzlichen Krankenversicherung
LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.03.2018 - Aktenzeichen L 11 KR 3154/17
DRsp Nr. 2018/6490
Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3aSGB V für eine Bauchdeckenplastik sowie eine Brust- und Oberschenkelstraffung in der gesetzlichen Krankenversicherung
1. § 13 Abs 3aSGB V begründet einen eigenen Anspruch der Berechtigten, den ihnen das Gesetz kraft Genehmigungsfiktion durch fingierten Verwaltungsakt zuerkennt; der Gesetzgeber ging damit bewusst über den bisher mittels sachleistungsersetzender Kostenerstattung gewährten Schutz hinaus.2. Während dort die Berechtigten im Streitfall bei auf eigene Kosten selbstbeschafften Leistungen das Risiko der Nichterweislichkeit der Voraussetzungen ihres Leistungsanspruchs tragen, genügt in den Fällen des § 13 Abs 3aSGB V der Eintritt der Genehmigungsfiktion, weil deren Voraussetzungen erfüllt sind.3. Mit § 13 Abs 3aSGB V begegnet der Gesetzgeber einem spezifischen Systemversagen, der nicht zeitgerechten Entscheidung der Krankenkasse über einen hiervon erfassten Leistungsantrag; der berechtigte Antragsteller soll schnell Gewissheit erlangen, ob ihm die beantragte Leistung endgültig zusteht.4. Der gesetzliche Regelungszweck würde verfehlt, wollte man einen rechtmäßig nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V fingierten Verwaltungsakt als einen eine Leistung rechtswidrig bewilligenden Verwaltungsakt ansehen.
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