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LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 22.10.2014
L 11 KA 18/13
Normen:
SGB V § 106; SGB V § 12; SGB V § 55; SGB V § 87 Abs. 1a;
Vorinstanzen:
SG Münster, vom 07.02.2011 - Vorinstanzaktenzeichen S 2 KA 4/10

Nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung kieferorthopädischer Tätigkeiten (Ä 928 BEMA)Handaufnahmen als vorbereitende Maßnahmen nicht integraler Teil des Behandlungsplanes

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.10.2014 - Aktenzeichen L 11 KA 18/13

DRsp Nr. 2015/8288

Nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung kieferorthopädischer Tätigkeiten (Ä 928 BEMA) Handaufnahmen als vorbereitende Maßnahmen nicht integraler Teil des Behandlungsplanes

1. Nach Sinn und Zweck der Anlage 6 BMV-Z sind der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) nur die kieferorthopädischen Tätigkeiten entzogen, die Gegenstand der Entscheidung der Krankenkasse, also Teil der vorweggenommen Wirtschaftlichkeitsprüfung waren. 2. Die Genehmigung eines kieferorthopädischen Behandlungsplans durch die Krankenkasse führt nur in bestimmtem Umfang zum Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung, und zwar für Maßnahmen der Planung, soweit die eingereichten Unterlagen die Überprüfung der Planung ermöglichen, und für Ausführungsmaßnahmen, soweit diese sowohl entsprechend dem genehmigten Plan als auch gemäß dem Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführt wurden. 3. Handaufnahmen sind als vorbereitende Maßnahme nicht integraler Teil des Behandlungs"planes" und daher einer nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zuführbar.

Tenor