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LSG Sachsen-Anhalt - Urteil vom 17.01.2012
L 4 KR 17/11
Normen:
SGB V § 275; SGB V § 301; SGB V § 276; SGB V § 39; SGB V § 115a Abs. 1;
Vorinstanzen:
SG Halle, vom 23.11.2010 - Vorinstanzaktenzeichen S 17 KR 71/07

Krankenversicherungsrecht; Zur Frage von substantiierten Bedenken der Krankenkasse gegen eine stationäre Krankenhausabrechnung - Prüfungsverfahren; Krankenhausabrechnung; Prüfauftrag; vollstationäre Behandlung; vorstationäre Behandlung; nachstationäre Behandlung; Nachfragen; Prüfungsrahmen; substantiierte Einwendung; Beschleunigungsgebot; Einwendungsausschluss; Ausschlussfrist; treuwidriges Verhalten; Rücksichtnahmepflicht; Prüfverfahren; Verfahrensfehler; Einwendungen; Ausschluss

LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 17.01.2012 - Aktenzeichen L 4 KR 17/11

DRsp Nr. 2013/2380

Krankenversicherungsrecht; Zur Frage von substantiierten Bedenken der Krankenkasse gegen eine stationäre Krankenhausabrechnung - Prüfungsverfahren; Krankenhausabrechnung; Prüfauftrag; vollstationäre Behandlung; vorstationäre Behandlung; nachstationäre Behandlung; Nachfragen; Prüfungsrahmen; substantiierte Einwendung; Beschleunigungsgebot; Einwendungsausschluss; Ausschlussfrist; treuwidriges Verhalten; Rücksichtnahmepflicht; Prüfverfahren; Verfahrensfehler; Einwendungen; Ausschluss

1. Das gesetzliche Prüfungsverfahren der Krankenkassen (KK) in Krankenhausabrechnungsstreitigkeiten verlangt nicht, dass die KK nach Erhalt der Daten gemäß § 301 SGB V zur Klärung offener Fragen ausnahmslos den MDK beauftragen muss. Ergeben sich aus den übermittelten Daten gemäß § 301 SGB V bereits bei verständiger Würdigung auf Laienebene Zweifel, darf die KK vom Krankenhaus weitere Erläuterungen oder zumindest eine aktive Förderung des gesetzlichen Prüfverfahrens verlangen. Dies gilt insbesondere in Fällen der Abgrenzung zwischen vollstationärer Behandlung sowie vor- bzw. nachstationärer Behandlung. 2. Nach einem konkludent erteilten Prüfauftrag der KK an den MDK ist das Krankenhaus verpflichtet, sich aktiv am Prüfverfahren zu beteiligen.

Die Berufung wird zurückgewiesen.