Beantragt ein Versicherter bei seiner Krankenkasse unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung die Versorgung mit einer Operation, bezieht sich die Ablehnungsentscheidung der Krankenkasse im Regelfall auf die stationäre Erbringung dieser Operation. Lässt der Versicherte während des Gerichtsverfahrens diese Operation ambulant durchführen, liegt auch dann ein Aliud vor, wenn diese Behandlung im Krankenhaus erfolgte. Ein Kostenerstattungsanspruch ist in diesem Fall ausgeschlossen.

Hat der Versicherte bei der Krankenkasse die Durchführung einer Mastektomie beantragt und wurde dieser Antrag abgelehnt, so genügt dies für einen Anspruch aus § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V nicht, da die stationäre Durchführung einer Behandlungsmaßnahme gegenüber der ambulanten Durchführung ein rechtliches Aliud darstellt. Dies folgt aus den unterschiedlichen Leistungsvoraussetzungen, den in der Regel unterschiedlichen Leistungserbringern sowie den unterschiedlichen Vergütungs- und Qualitätssicherungsvoraussetzungen der beiden Leistungssektoren. [Amtlich veröffentlichte Entscheidung]