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LSG Bayern - Urteil vom 28.06.2016
L 5 KR 103/15
Normen:
SGB V § 13 Abs. 3a;
Vorinstanzen:
SG Augsburg, vom 12.11.2014 - Vorinstanzaktenzeichen S 12 KR 3/14

Kostenerstattung in der gesetzlichen KrankenversicherungEintritt der Genehmigungsfiktion bei nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegenden Leistungen

LSG Bayern, Urteil vom 28.06.2016 - Aktenzeichen L 5 KR 103/15

DRsp Nr. 2017/1366

Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung Eintritt der Genehmigungsfiktion bei nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegenden Leistungen

Eine beantragte Leistung, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegt, ist grundsätzlich geeignet, im Rahmen von § 13 Abs. 3a SGB V eine Genehmigungsfiktion eintreten zu lassen.

1. Gemäß § 13 Abs. 3 a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2. Nicht maßgeblich ist, ob die Leistung auch im Sinne von § 2 Abs. 1 SGB V erforderlich ist, denn dies stünde dem Sanktionscharakter von § 13 Abs. 3a SGB V entgegen.

Tenor

I.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 12.11.2014 wird zurückgewiesen.

II.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch der Berufung.

III.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Normenkette:

SGB V § 13 Abs. 3a;

Tatbestand

Streitig ist, ob die Klägerin einen Kostenerstattungsanspruch hat aufgrund Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V bezüglich einer Crosslinking-Behandlung, einer Kollagenvernetzung der Hornhaut des rechten Auges.