LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 20.04.2016
L 1 KR 363/15
Normen:
SGB V § 13 Abs. 2; SGB V § 12; SGB V § 15 Abs. 1;
Vorinstanzen:
SG Düsseldorf, vom 21.05.2015 - Vorinstanzaktenzeichen S 8 KR 586/11

Kostenerstattung für KataraktoperationenWahl der KostenerstattungGrundrechtsorientierte Auslegung der leistungsrechtlichen Regelungen des SGB VAußervertragliche Behandlung

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20.04.2016 - Aktenzeichen L 1 KR 363/15

DRsp Nr. 2016/11990

Kostenerstattung für Kataraktoperationen Wahl der Kostenerstattung Grundrechtsorientierte Auslegung der leistungsrechtlichen Regelungen des SGB V Außervertragliche Behandlung

1. Da Kostenerstattung lediglich "anstelle der Sach- oder Dienstleistung" gewählt werden kann, löst die Wahl der Kostenerstattung den Leistungsanspruch des Versicherten nicht aus dem System der GKV heraus. 2. Daher müssen Krankenkassen nur Kosten solcher selbst beschaffter Behandlungen erstatten, die sie allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben, also solche Leistungen, die in den Leistungskatalog der GKV fallen und insbesondere dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) entsprechen. 3. Der Anspruch aus einer grundrechtsorientierten Auslegung der leistungsrechtlichen Regelungen des SGB V setzt voraus, dass ein Versicherter unter einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden oder zumindest wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht zur Verfügung stehen oder ausgeschöpft sind und dass für die vom Versicherten gewählte Methode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf spricht.