SG Detmold, vom 20.05.2016 - Vorinstanzaktenzeichen S 24 KR 779/15
AufwandspauschaleSpezialisierte stationäre palliativmedizinische KomplexbehandlungAuffälligkeitsprüfungPrüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung
LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.09.2016 - Aktenzeichen L 1 KR 459/16
DRsp Nr. 2016/17686
AufwandspauschaleSpezialisierte stationäre palliativmedizinische KomplexbehandlungAuffälligkeitsprüfungPrüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung
1. Der Senat folgt für das bis zum 31.12.2015 geltende Recht der Mitte 2014 begründeten und seitdem gefestigten und ständigen Rechtsprechung des für das Krankenhausrecht allein zuständigen 1. Senats des BSG: danach ist zwischen einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alt., Abs. 1cSGB V und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung zu unterscheiden.2. Krankenkassen sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen.3. Um die sachlich-rechnerische Richtigkeit geht es beispielsweise bei der Überprüfung der richtigen Kodierung - insbesondere von Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS - und Abrechnung.4. Das BSG hat in dem Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - keinen Rechtssatz formuliert, wonach bei der Überprüfung der Abrechnung von Zusatzentgelten (und den diesen zuzuordnenden OPS) stets eine Auffälligkeitsprüfung mit der Folge durchzuführen ist, dass in den Fällen, in denen die Prüfung zu keiner Rechnungskürzung führt, die Aufwandspauschale entsteht.
Tenor
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