ArzneimittelregressUnwirtschaftliche Verordnung des Medikaments ForsteoOff-label-useRote ListeAusnahme vom Vorverfahrenszwang
LSG Hamburg, Urteil vom 03.12.2014 - Aktenzeichen L 5 KA 24/12
DRsp Nr. 2016/8648
ArzneimittelregressUnwirtschaftliche Verordnung des Medikaments ForsteoOff-label-useRote ListeAusnahme vom Vorverfahrenszwang
1. Zwar findet nach § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V in Fällen der Festsetzung einer Ausgleichspflicht für den Mehraufwand bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch Richtlinien nach § 92 ausgeschlossen sind, ein Vorverfahren nicht statt, aber das Bundessozialgericht beschränkt diese Ausnahme vom Vorverfahrenszwang auf Fälle, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst oder aus den Richtlinien des GBA ergibt und führt ausdrücklich aus, dass Regresse wegen der Verordnung von Arzneimitteln außerhalb ihrer Zulassung (Off-label-use) grundsätzlich nicht zu den Sachverhalten gehören, in denen die Ausnahmeregelung Anwendung findet, weil es zur Prüfung der Voraussetzungen regelmäßig einer einzelfallbezogenen Prüfung bedarf, bei der regelmäßig schwierige medizinische Fragestellungen im Raum stehen.
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