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Antrag auf Elternzeit und Elternteilzeit

 

 

A-GmbH
Herrn Geschäftsführer W. Goethe
Straße, Hausnr./Postfach
PLZ Ort

 

 

 

Antrag auf Elternzeit und Elternteilzeit

 

 

Hiermit beantrage ich, . (Mitarbeiter),

für das Kind .,

q  voraussichtlicher Geburtstermin am .

q  geboren am .

 

q  Elternzeit

Die Elternzeit wird für die Zeit

q  vom Tag nach der Entbindung

q  vom .

bis . Elternzeit nach § 15 BEEG (1) beantragt.

 

Ich bestätige, dass

q  ich mit diesem Kind in einem Haushalt lebe/leben werde (§ 15 Abs. 1 Nr. 1 BEEG) und

q  ich dieses Kind selbst betreue und erziehe/betreuen und erziehen werde (§ 15 Abs. 1 Nr. 2 BEEG).

 

q  Elternteilzeit

Ich beantrage innerhalb des o.g. Zeitraums ferner Elternzeit

von . bis . im Umfang von . Stunden Elternteilzeit.

Ich wünsche mir folgende Verteilung der verringerten Arbeitszeit:

.

.

.

q  Angaben zu meiner zukünftigen Planung (unverbindlich)

Unverbindlich erkläre ich, dass ich für folgende Zeiten voraussichtlich auch Elternzeit beanspruche:

von . bis .

von . bis .

q  Für diese Zeiten werde ich voraussichtlich auch Elternteilzeit beantragen.