SGB V § 27 Abs. 1 S. 1, 3 § 39 Abs. 1 S. 2 § 109 Abs. 4 S. 3 ;
Vorinstanzen:
LSG Schleswig-Holstein, vom 21.09.2004 - Vorinstanzaktenzeichen L 1 KR 115/03
SG Lübeck, vom 25.09.2003 - Vorinstanzaktenzeichen S 3 KR 2/02
Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse für Behandlungskosten, Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung, Voraussetzungen für das Vorliegen eines Pflegefalls
BSG, Urteil vom 07.07.2005 - Aktenzeichen B 3 KR 40/04 R
DRsp Nr. 2005/18966
Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse für Behandlungskosten, Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung, Voraussetzungen für das Vorliegen eines Pflegefalls
1. Eine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn Krankenhausbehandlung stattgefunden hat und die Versorgung des Versicherten im Krankenhaus iS von § 39SGB V erforderlich gewesen ist.2. Die Frage der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung ist stets konkret mit Blick auf die in Betracht kommenden ambulanten Behandlungsalternativen und nicht abstrakt anhand der eine Krankenhausbehandlung umschreibenden Merkmale zu beantworten.3. Es liegt nicht schon dann ein bloßer Pflegefall vor, wenn eine weitere ärztliche Behandlung keine Besserung mehr verspricht, sondern erst dann, wenn auch keine Stabilisierung oder Verzögerung des Krankheitsverlaufes mehr zu erreichen ist. [Nicht amtlich veröffentlichte Entscheidung]
Normenkette:
SGB V § 27 Abs. 1 S. 1, 3 § 39 Abs. 1 S. 2 § 109 Abs. 4 S. 3 ;
Gründe:
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