SG München, vom 12.03.2013 - Vorinstanzaktenzeichen S 38 KA 1305/12
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Bindung der Prüfgremien an die Prüfvereinbarung
LSG Bayern, Urteil vom 14.01.2015 - Aktenzeichen L 12 KA 43/13
DRsp Nr. 2015/9606
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Bindung der Prüfgremien an die Prüfvereinbarung
1. Die Prüfung nach Durchschnittswerten ist aufgrund ihrer qualitativen Minderwertigkeit nicht mehr als Regelprüfmethode in § 106SGB V vorgesehen.2. Die Prüfgremien sind bei der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich an die Bestimmungen der Prüfvereinbarung wegen des Charakters der Prüfvereinbarung als Normvertrag gebunden; sie haben grundsätzlich keine Verwerfungskompetenz in Bezug auf die durch die Prüfvereinbarung zwingend vorgegebene Prüfmethode. Weder Regressmaximierung noch geringer Verwaltungsaufwand rechtfertigen ein Abweichen von einer vom Normgeber vorgegebenen Prüfmethode.3. Die Vorgabe der Prüfung in Form einer repräsentativen Einzelfallprüfung ist dahingehend auszulegen, dass bei Scheitern einer repräsentativen Einzelfallprüfung der Übergang zu einer anderen Prüfmethode nicht ausgeschlossen ist: d.h., sollte eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgrund der konkreten, bezogen auf den Einzelfall dargelegten Umstände nicht möglich sein, kann von der Prüfungsvereinbarung mit der verpflichtenden Einzelfallprüfung bei Heilmitteln abgewichen und die Prüfmethode verfeinert werden, ggf. auch durch eine Durchschnittsprüfung.
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