SG Kiel, vom 08.05.2017 - Vorinstanzaktenzeichen S 19 KR 343/13
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Prüfung von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - hier im Falle eines alkoholabhängigen Versicherten nach zahlreichen Entzugsbehandlungen und Rückfällen
LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 25.01.2022 - Aktenzeichen L 10 KR 128/17
DRsp Nr. 2022/12301
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Prüfung von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung – hier im Falle eines alkoholabhängigen Versicherten nach zahlreichen Entzugsbehandlungen und Rückfällen
1. Beauftragt die Krankenkasse den MDK mit der Prüfung, ob während des gesamten Behandlungszeitraums in der Person des Versicherten Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorgelegen hat (Prüfung des Vorliegens einer sog. sekundären Fehlbelegung), so liegt eine Auffälligkeitsprüfung/Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, BSGE 116, 165 ff.) vor.2. Bei der Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit sind regelmäßig die im Behandlungszeitpunkt in Geltung befindlichen Leitlinien einschlägiger medizinischer Fachgesellschaften, die von dem Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) publiziert worden sind, heranzuziehen.3. Zur (verneinten) weiteren Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit eines alkoholabhängigen Versicherten bei zahlreichen vorangegangenen stationären qualifizierten Entzugsbehandlungen und nach Rückfallgeschehen während der streitbefangenen qualifizierten Entzugsbehandlung.
Tenor
Das vollständige Dokument können Sie nur als Abonnent von "Rechtsportal Arbeitsrecht" abrufen.
Testen Sie "Rechtsportal Arbeitsrecht" jetzt 14 Tage kostenlos und rufen Sie Ihr Dokument sofort gratis ab.