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LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 22.06.2022
L 10 KR 377/21 KH
Normen:
SGB V § 112 Abs. 2; SGB V a.F. § 275 Abs. 1c S. 3; KHG § 17c Abs. 2; BGB § 387;
Vorinstanzen:
SG Detmold, vom 04.09.2018
SG Dortmund, vom 23.04.2021 - Vorinstanzaktenzeichen S 63 KR 6466/19

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach FallpauschalenKeine Anwendung der Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2015 - bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der AbrechnungKeine beliebige Auslegung von Prüfaufträgen durch die Krankenkasse

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.06.2022 - Aktenzeichen L 10 KR 377/21 KH

DRsp Nr. 2023/7502

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Fallpauschalen Keine Anwendung der Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV 2015 – bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung Keine beliebige Auslegung von Prüfaufträgen durch die Krankenkasse

1. Der Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 ist nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, nicht dagegen für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung eröffnet – hier im Hinblick auf das Aufrechnungsverbot überzahlter Krankenhausvergütungen. 2. Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, richtet sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen und steht nicht im Belieben der Krankenkasse.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 23.04.2021 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 1.155,35 € festgesetzt.

Normenkette:

SGB V § 112 Abs. 2; SGB V a.F. § 275 Abs. 1c S. 3; KHG § 17c Abs. 2; BGB § 387;

Tatbestand