Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin die Kosten für eine Brustvergrößerungsoperation zu erstatten hat.

Bei der im Oktober 1967 geborenen Klägerin besteht eine primäre Mann-zu-Frau-Transsexualität. Sie wird seit mehr als 15 Jahren mit einer Hormontherapie behandelt. Sie lebt seit 2006 auch in der Öffentlichkeit als Frau.

Im Juli 2006 erfolgte in einer Klinik in A eine operative Gesichtsfeminisierung. Im darauf folgenden Monat ließ die Klägerin eine erste Operation zur Veränderung der Stimmlage vornehmen.

Mit Schreiben vom 19. März 2007 beantragte sie u. a. eine erneute Operation wegen der Stimmhöhe. Mit weiterem Antragsschreiben vom 17. Juli 2007 begehrte sie im Anschluss an die Stimmanpassung eine medizinisch fundierte Logopädie, den chirurgischen Brustaufbau und eine geschlechtsangleichende Genitaloperation, so dass (dann) alle primären und sekundären Geschlechtsmerkmale angeglichen seien.