LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 07.02.2018
L 11 KR 189/17
Normen:
SGB V § 135 Abs. 1 S. 1; SGB V § 13 Abs. 3;
Vorinstanzen:
SG Gelsenkirchen, vom 30.01.2017 - Vorinstanzaktenzeichen S 43 KR 806/16

Kostenerstattung für eine ambulante LiposuktionNeuartige TherapieWirksamkeit der neuartigen MethodePrüfung der praktischen Akzeptanz

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 07.02.2018 - Aktenzeichen L 11 KR 189/17

DRsp Nr. 2018/5539

Kostenerstattung für eine ambulante Liposuktion Neuartige Therapie Wirksamkeit der neuartigen Methode Prüfung der praktischen Akzeptanz

1. Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen ihren Versicherten eine neuartige Therapie, die vom GBA bisher nicht empfohlen ist, unter keinen Umständen gewähren, weil sie an das Verbot des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V und die das Verbot konkretisierenden Richtlinien des GBA gebunden sind. 2. Wird die Therapie dennoch (auf eigene Kosten) durchgeführt, kann die Krankenkasse im Gerichtsverfahren nur unter zwei Bedingungen zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V verurteilt werden: Die fehlende Empfehlung des GBA beruht auf einer unsachgemäßen Behandlung durch den Ausschuss oder die antragsberechtigten Stellen und das Gericht überzeugt sich von der Wirksamkeit der neuartigen Methode; an die Stelle der Wirksamkeitsprüfung kann unter bestimmten medizinischen Voraussetzungen die Prüfung der praktischen Akzeptanz treten. 3. Schon die Ausgestaltung der gesetzlichen Regelung als Verbot mit Erlaubnisvorbehalt lässt es nicht zu, bei der Entscheidung über die Leistungspflicht der Krankenkasse spätere, im Behandlungszeitpunkt noch nicht verfügbare medizinische Gesichtspunkte zu berücksichtigen.

Tenor