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LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 10.07.2019
L 11 KR 287/17
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1 S. 3; SGB V § 2 Abs. 1a; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 3a S. 1-6; SGB V § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und Nr. 3; SGB V § 33 Abs. 1; SGB X § 39 Abs. 2; SGB X § 45 Abs. 1; SGB X § 47; SGB X § 48;
Vorinstanzen:
SG Köln, vom 21.03.2017 - Vorinstanzaktenzeichen S 34 KN 137/16

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine intravitreale Injektionstherapie mit Iluvien am Auge als Off-Label-Use im Wege der GenehmigungsfiktionAnforderungen an die Rücknahme einer fingierten Genehmigung

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.07.2019 - Aktenzeichen L 11 KR 287/17

DRsp Nr. 2019/16452

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine intravitreale Injektionstherapie mit Iluvien am Auge als Off-Label-Use im Wege der Genehmigungsfiktion Anforderungen an die Rücknahme einer fingierten Genehmigung

1. Wenn die von der Rechtsprechung entwickelten Voraussetzungen für einen Off-Label-Use oder diejenigen nach § 2 Abs. 1a SGB V erfüllt sind, gehört die zulassungsüberschreitende Anwendung von Medikamenten zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. 2. Die Voraussetzungen der Rücknahme einer fingierten Genehmigung sind nicht erfüllt, wenn die Krankenkasse mit der Ablehnung einer Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf der fingierten Genehmigung regelt.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 21.03.2017 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.

Normenkette:

SGB V § 2 Abs. 1 S. 3; SGB V § 2 Abs. 1a; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 3a S. 1-6; SGB V § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und Nr. 3; SGB V § 33 Abs. 1; SGB X § 39 Abs. 2; SGB X § 45 Abs. 1; SGB X § 47; SGB X § 48;

Tatbestand

1) 2)