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LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 24.02.2022
L 16 KR 318/19
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1 S. 3; SGB V § 2 Abs. 1a S. 1; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2; SGB V § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5; SGB V § 135 Abs. 1 S. 1;
Vorinstanzen:
SG Dortmund, vom 20.02.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 63 KR 1528/15

Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei einer KrebserkrankungErforderlichkeit einer rechtswidrigen Vorenthaltung der NaturalleistungKein Sachleistungsanspruch aufgrund einer fehlenden positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.02.2022 - Aktenzeichen L 16 KR 318/19

DRsp Nr. 2022/10042

Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei einer Krebserkrankung Erforderlichkeit einer rechtswidrigen Vorenthaltung der Naturalleistung Kein Sachleistungsanspruch aufgrund einer fehlenden positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses

1. § 13 Abs. 3 SGB V erfordert die rechtswidrige Vorenthaltung der Naturalleistung als wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung – hier verneint für den Fall einer Beschaffung der Leistung vor der Entscheidung der Krankenkasse. 2. Bei der Therapie mit dendritischen Zellen – hier zur Behandlung eines neuroendokrinen Tumors des Dünndarms – handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V, für die der Gemeinsame Bundesausschuss – GBA – keine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen abgegeben hat und die somit keinen Sachleistungsanspruch auslöst. 3. Die Voraussetzungen eines Ausnahmefalls liegen nicht vor, wenn keine wissenschaftlichen Erkenntnisse und keine gesicherte Datenbasis vorliegen, nach denen sich die Überprüfung der Methode durch den GBA oder eine Verfahrenseinleitung durch die insoweit antragsberechtigten Institutionen hätte aufdrängen müssen.

Tenor